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mieloma

o mieloma multiplo o plasmocitoma: tumore delle plasmacellule. Il tumore è localizzato nel midollo osseo, più o meno diffusamente infiltrato da plasmacellule che producono una immunoglobulina monoclonale intatta più un eccesso di catene leggere libere. Nel mieloma tipico le immunoglobuline monoclonali appartengono alla classe IgG nel 50-60%% dei casi, alla classe IgA nel 20%; più raramente ad altre classi (ricordiamo che la produzione di IgM è invece caratteristica di un'altra malattia immunoproliferativa: la macroglobulinemia di Waldenström). In una minoranza di casi, l'immunoglobulina consiste solo di catene leggere; nell'1% dei casi non si ha secrezione di immunoglobuline (mieloma non secernente).
Eziologia
L'eziologia è sconosciuta.
Fisiopatologia
In questa neoplasia si osserva: mielosostituzione fino alla mieloftisi; tossicità renale causata dalle catene leggere che passano il filtro glomerulare, con loro successiva eliminazione nelle urine (proteinuria di Bence-Jones); osteoporosi secondaria alla liberazione da parte delle plasmacellule di fattori attivanti gli osteoclasti: interleuchine(IL-1 e soprattutto IL-6), tumor necrosis factor ecc.; ipercalcemia da riassorbimento osseo e insufficienza renale; deficit immunitario anticorpale e globale; presenza nel plasma della componente monoclonale ("componente M") che provoca emorragie e sindrome da iperviscosità; possibili localizzazioni extramidollari. Caratteristicamente, i mielomi IgG hanno maggior tendenza all'immunodepressione, gli IgA all'ipercalcemia.
Clinica
Esordio in età avanzata, mediamente dopo i 60 anni, con sintomatologia dolorosa di origine scheletrica, da osteoporosi, osteolisi o fratture patologiche; le sedi più colpite sono quelle che maggiormente contengono midollo emopoietico: cranio, vertebre, coste, clavicole, scapole, bacino, estremità delle ossa lunghe. Sono presenti, inoltre, astenia da anemia, sintomi neurologici (che vanno dall'irritabilità fino all'encefalopatia e al coma ipercalcemico), insufficienza renale cronica da proteinuria di Bence-Jones aggravata dall'ipercalcemia e da frequenti infezioni delle vie urinarie favorite dall'immunodepressione. Manifestazioni emorragiche da piastrinopatia e inibizione dei fattori emocoagulativi. Sindrome da iperviscosità fino al coma paraproteinemico e allo scompenso cardiocircolatorio. Amiloidosi. Splenomegalia, epatomegalia, linfoadenopatie.
Diagnosi
Orientata dalla clinica, deve soddisfare diversi criteri. Bisogna infatti dimostrare la presenza di: a) un tessuto neoplastico mielomatoso mediante biopsia osteomidollare; b) una proteina monoclonale nelle urine delle 24 ore; c) lesioni osteolitiche e/o insufficienza renale e/o anemia. Non sempre, però, il quadro è così netto, dal momento che si hanno stadi precoci o scarsamente evolutivi che restano invariati per anni, quadri iperaggressivi e infine quadri del tutto particolari: 1) smoldering mieloma: non soddisfatto il punto c dei precedenti; 2) plasmocitoma solitario; 3) plasmocitoma extramidollare; 4) mieloma non secernente; 5) mieloma osteosclerotico; 6) leucemia plasmacellulare (condizione di malignità estrema). Ciascuno di questi quadri presenza differenze cliniche anche notevoli e richiede trattamento differenziato. I dati di laboratorio, nei casi classici, mostrano: VES molto elevata, alterazioni dell'elettroforesi sieroproteica (tipica banda monoclonale nella maggior parte dei casi nella regione delle gammaglobuline; la monoclonalità è sospettabile dal risultato dell'elettroforesi ma è sicuramente dimostrata dalla immunoelettroforesi o immunofissazione del siero e delle urine delle 24 ore o di criocrito, che ne precisa inoltre la classe e il tipo), esame del midollo osseo - ago aspirato o biopsia - significativo (dimostra l'infiltrazione plasmocitaria), esami ematochimici suggestivi degli effetti secondari del mieloma (anemia normocitica, leucopenia con linfocitosi relativa alla formula leucocitaria, ipercalcemia, insufficienza renale), esame delle urine caratteristico (proteinuria di Bence-Jones nelle urine delle 24 ore; la sua assenza non esclude tuttavia la diagnosi, perché esistono forme di mieloma non secernenti). Sono assolutamente vietati gli esami eseguiti con mezzi di contrasto iodati per via endovenosa, perché il mezzo tende a combinarsi a livello dei tubuli renali con le proteine filtrate, dando precipitati che possono causare un blocco renale acuto. La radiografia dello scheletro mostra aree di osteolisi caratteristica, fratture patologiche e osteoporosi.
Stadiazione
Viene effettuata in base a parametri clinico-laboratoristici come nel sistema descritto da Durie e Salmon: entità della proteina monoclonale, valutazione dello scheletro in toto, di anemia e calcemia, della funzionalità renale, dell'infiltrazione midollare. Recentemente sono stati proposti nuovi parametri, come la beta2-microglobulina, l'indice di marcatura con timidina tritiata o con bromodesossiuridina, la proteina C reattiva, i cui valori correlano con la prognosi.
Decorso e prognosi
Complicato da infezioni, insufficienza renale, emorragie, scompenso cardiaco, fratture spontanee o provocate da minimi traumi, schiacciamento vertebrale, compressione di strutture nervose. La prognosi è correlata alla stadiazione e alla risposta alla terapia.
Terapia
Polichemioterapia sistemica (con una fase iniziale d'attacco e una successiva di mantenimento) per controllare la progressione del mieloma e prevenzione delle complicanze, sono i due obiettivi del trattamento nella maggior parte dei pazienti affetti. La mortalità è elevata; per questo, lo scopo della terapia è quello di prolungare e migliorare per quanto possibile la qualità della vita.

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