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chirurgìa

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Definizione

Sf. [sec. XV; dal greco cheirurgía, da chéir cheirós, mano+érgon, opera]. Branca della medicina che si vale di tecniche manuali, anche cruente, per la terapia di malattie o lesioni di differente natura.

Cenni storici: la chirurgia nel mondo antico

L'intervento manuale o con strumenti sul corpo umano per curare fratture e ferite è pratica antica quanto la cura delle malattie. Ritrovamenti ossei hanno dimostrato che sin dall'Età della Pietra veniva effettuata la trapanazione del cranio con esito spesso favorevole. È probabile che il motivo di questo intervento fosse di carattere magico o rituale, ma è certo che fu poi utilizzato per curare fratture di questa parte del corpo. Alcuni papiri egiziani risalenti al III e II millennio a. C., i più antichi documenti scritti di chirurgia in nostro possesso, elencano numerosi strumenti e descrivono piaghe, lussazioni, fratture e contusioni dandone una prognosi. Più raffinata la chirurgia indiana, che già nel sec. V disponeva di un ricchissimo strumentario comprovante il gran numero di interventi attuati: asportazione di tumori superficiali, taglio cesareo, trattamento delle ernie e dei calcoli vescicali, plastica nasale mediante impiego di un lembo cutaneo ricavato dalla fronte. In Grecia le arti mediche e con esse la chirurgia ebbero grande rilievo. Nel sec. V a. C. con Ippocrate la chirurgia entra a far parte integrante della medicina; gli interventi vengono prescritti dal medico, ma con prudenza, limitatamente ai casi più urgenti, come i traumi, mentre si proibisce per esempio l'asportazione dei calcoli vescicali (litotomia). Nei secoli successivi la chirurgia ippocratica fu perfezionata, grazie all'approfondimento delle conoscenze anatomiche, dalla scuola alessandrina e passò in eredità al mondo romano dove la chirurgia, come la medicina, venivano esercitate in genere da schiavi o da stranieri, spesso di origine greca. Fondamentale fu l'opera di Aulo Cornelio Celso (sec. I d. C.) nella quale appare il quadro preciso di una chirurgia molto avanzata: l'operazione della cataratta compiuta spostando il cristallino con un ago, l'asportazione delle tonsille, il trattamento delle varici e delle fistole, la sutura dell'addome e il legamento di vasi emorragici, l'uso del catetere e la prescrizione di farmaci anestetici, ecc.

Cenni storici: la chirurgia medievale

La conservazione e la diffusione della scienza chirurgica greca sono dovute in gran parte ai Bizantini e agli Arabi. Fra i primi Paolo d'Egina (sec. VII), autore di un'opera che costituì una sorta di breviario di chirurgia per il Medioevo mentre fra gli Arabi si può ricordare Albucasis (sec. X) al quale si attribuisce l'introduzione del ferro rovente (cauterio) in luogo del ferro tagliente, pratica che si diffonderà nel Medioevo e anche oltre non senza terribili conseguenze. Fino al basso Medioevo l'esercizio della chirurgia fu in genere affidato ai religiosi che, in base al principio Ecclesia abhorret a sanguine, non praticavano l'anatomia e limitavano al minimo gli interventi operatori. Non mancarono tuttavia i cultori laici di questa scienza, appartenenti alla scuola medica salernitana (sec. IX-XII), ma ben poco si prescriveva oltre l'incisione di ascessi superficiali, il salasso o l'immobilizzazione di una frattura. In base a un'erronea interpretazione di Ippocrate e di Galeno in questa scuola si sosteneva che le piaghe per guarire dovessero giungere a suppurazione. Questa convinzione, destinata a durare per secoli, fu contrastata dalla più moderna scuola bolognese (sec. XIII) dove Teodorico trattava le ferite con fasciature bagnate di vino e faceva anche respirare ai pazienti una spugna anestetica impregnata di oppio e mandragora. Alla stessa scuola appartenne Guglielmo da Saliceto, mentre della scuola di Montpellier furono Enrico di Mondeville e Guy de Chauliac che affermarono l'importanza della conoscenza anatomica. Nel tardo Medioevo gli studi di chirurgia decaddero; a ciò contribuì l'interdizione al clero, espressa in vari concili, dell'esercizio della chirurgia che, considerato indegno della gente colta, passò nelle mani dei chirurghi barbieri i quali, per quanto potessero raggiungere una notevole abilità, rimanevano esclusi dalla cultura medica scritta e insegnata in latino. Per secoli si protrasse la loro rivalità con i medici, e nel sec. XIII a Parigi ottennero di costituirsi nella confraternita di S. Cosma, che fu al tempo stesso scuola e corporazione. Gli interventi finirono tuttavia per essere praticati da categorie inferiori, soprattutto dagli operatori ambulanti che giravano per città e mercati operando, a volte all'aria aperta, cataratte, fistole, tumori superficiali, ecc.; alcuni erano specializzati negli interventi di plastica nasale, altri di ernia.

Cenni storici: la chirurgia dal Rinascimento al Settecento

La ripresa degli studi chirurgici fu favorita dallo sviluppo delle ricerche anatomiche avvenuto principalmente in Italia, dove celebri anatomisti, quali L. Botallo e G. Falloppio, furono nello stesso tempo valenti chirurghi. La scuola italiana influì anche sull'evoluzione della chirurgia negli altri Paesi europei dove i chirurghi artigiani andavano acquistando importanza e sulla base della loro concreta esperienza avevano raggiunto nel Rinascimento alcuni importanti risultati. Celebre fu Ambroise Paré (sec. XVI) che, formatosi nell'apprendistato di chirurgo barbiere e dedicatosi alle cure operative sui campi di battaglia, propose di trattare le ferite da arma da fuoco non con l'olio bollente o il cauterio, bensì con blande medicazioni evitando la suppurazione. Il sorgere della borghesia favorì una maggiore possibilità di ascesa degli stessi artigiani e in questa luce si possono anche considerare le lunghe lotte che nel sec. XVII, specialmente in Francia, divisero medici e chirurghi; questi ultimi ottennero infine, nel 1731, l'istituzione a Parigi di un'Accademia Reale di Chirurgia, primo riconoscimento ufficiale di questa disciplina. Nel sec. XVIII la chirurgia compie notevoli progressi; non si praticavano nel complesso più interventi di quelli attuati nella chirurgia greca ma le notevoli acquisizioni in campo anatomico consentivano una precisa conoscenza degli organi da operare; a ciò si aggiungeva la possibilità di provare gli interventi sui cadaveri e l'accesso diretto alla cultura medica. In Francia J. L. Petit diede inizio alla patologia chirurgica e in Inghilterra J. Hunter affrontò problemi fisiologici anche compiendo interventi su animali, mentre in Italia A. Scarpa approfondì in modo magistrale gli studi anatomici. Questo continuo approfondimento teorico promosse la definitiva separazione dei veri chirurghi dai barbieri e con la Rivoluzione francese ebbe fine una discriminazione che durava da secoli: medici e chirurghi furono istruiti insieme nelle scuole di sanità destinate anche a fornire numerosi chirurghi per l'esercito. Fra questi furono famosi P. F. Percy e D. Larrey, che compresero la necessità, per evitare gangrena e infezioni, di non procrastinare gli interventi e di svolgerli sul campo usufruendo per questo di un'efficiente organizzazione di sanità militare.

Cenni storici: il grande progresso della chirurgia nell'Ottocento

Nei primi decenni del sec. XIX malgrado i progressi della medicina clinica, la chirurgia segnò il passo, benché, seguendo la via indicata da G. B. Morgagni, si stabilissero connessioni sempre più precise fra i sintomi e le lesioni degli organi interni; ciò era dovuto al fatto che, nonostante la destrezza e la rapidità del chirurgo, gli esiti erano troppo spesso sconfortanti, per l'impossibilità di dominare le emorragie, di prevenire l'infezione o di eliminare il dolore provocato dall'intervento. Contro il dolore si era cercato sempre di combattere, ma la vera svolta rivoluzionaria fu compiuta verso la metà del 1800 con l'introduzione dell'anestesia, ottenuta facendo respirare ai pazienti protossido d'azoto; successivamente si adottarono l'etere e il cloroformio. Non erano rari i casi di avvelenamento ma l'intervento poteva durare in relativa tranquillità sino a un'ora; si tentarono così le prime operazioni sull'addome per asportare una cisti ovarica o l'utero. Persisteva tuttavia un'alta mortalità postoperatoria, che raggiungeva anche il 50% dei casi, attribuita in genere ad avvelenamento del sangue o a infiammazione, nonostante fossero stati migliorati lo strumentario e le tecniche chirurgiche con l'invenzione delle pinze emostatiche e la realizzazione del drenaggio dei liquidi infiammatori dell'addome mediante un tubo di gomma. Per primo J. P. Semmelweis riconobbe l'origine esterna dell'infezione e introdusse norme di pulizia e disinfezione che ottennero risultati sorprendenti. Il vero significato di queste innovazioni fu riconosciuto però solo dopo la fondamentale scoperta di L. Pasteur nel campo della batteriologia, sotto il cui impulso J. Lister scoprì l'origine dei processi di putrefazione e suppurazione delle ferite e propose (1867) di trattare le ferite e il campo operatorio con irrorazioni di acido fenico diluito ottenendo una forte diminuzione della mortalità. Un passo avanti importante fu compiuto quando a questo procedimento antisettico si aggiunse quello asettico, cioè della preventiva sterilizzazione attraverso metodi fisici di tutti gli oggetti che potevano venire in contatto con il campo operatorio.

Cenni storici: la chirurgia contemporanea

Dopo il 1890 questo procedimento è generalmente applicato insieme a continui perfezionamenti, quali i guanti di gomma, il tavolo operatorio mobile, l'uso di filo riassorbibile per le suture (catgut); si apre così la grande era della chirurgia contemporanea. Maestri ammirati e prestigiosi si sono cimentati in interventi mai pensati dall'uomo. C. Billroth e J. Mikulicz-Radecki in Germania, E. L. Doyen e L. F. Terrier in Francia, E. T. Kocher e J. L. Reverdin in Svizzera, E. Bassini in Italia, T. Spencer Wells e J. Paget in Gran Bretagna, C. Mac Burney e W. S. Halsted negli Stati Uniti e N. J. Pirogov in Russia sono solo alcuni dei nomi più importanti. Si interviene su ogni organo della cavità addominale e sui reni e nei primi decenni del sec. XX si affrontano anche la cavità toracica (chirurgia toracica) e il sistema nervoso con il cervello (neurochirurgia). Nuovi campi d'indagine si aprono alla stessa ricerca medica (funzioni e malattie degli organi viscerali e delle ghiandole endocrine). L'introduzione degli esami radiologici permette una visione delle parti nascoste dell'organismo; a ciò si aggiungono tutte le altre tecniche di analisi clinica di laboratorio. Anche l'anestesia diventa sempre più sicura e prolungabile con l'uso di nuovi farmaci e il controllo di tutti i gas respirati dal paziente (anestesia a circuito chiuso). Un passo decisivo nella lotta contro le infezioni è costituito dall'impiego dei sulfamidici e poi, durante la II guerra mondiale, degli antibiotici (penicillina). In questo periodo si adottano tecniche sicure anche per la trasfusione del sangue, tentata già da almeno due secoli senza successo. Il continuo perfezionamento della chirurgia è ovviamente il risultato di tutto il progresso delle scienze mediche. Progressivamente l'opera del chirurgo si svolge a livello sempre più specializzato e i suoi risultati sorprendenti possono essere garantiti solo dalla cooperazione di più operatori sanitari il cui lavoro è tanto più fruttuoso quanto più viene superato il tradizionale individualismo dell'arte medica. La chirurgia cardiaca raggiunge così un grado notevole di perfezione, specialmente per quanto riguarda la terapia dei vizi cardiaci congeniti o acquisiti. H. S. Souttar, Cutler e C. S. Beck, C. P. Bailey, D. Harken, R. S. Brock e altri hanno elaborato la tecnica della commissurotomia strumentale e manuale nella stenosi mitralica. Nel 1944 A. Blalok utilizzava per primo l'anastomosi indiretta nella tetralogia di Fallot connettendo l'arteria succlavia con la polmonare; nel 1946 W. I. Potts creava una comunicazione artificiale fra circolazione polmonare e sistematica mediante anastomosi fra aorta e arteria polmonare. Un ulteriore perfezionamento nelle tecniche della chirurgia cardiaca era raggiunto con l'utilizzazione della circolazione extracorporea e dell'ipotermia che permetteva al cardiochirurgo interventi “a cuore aperto” della durata di 15-20 minuti. Il continuo perfezionamento delle tecniche e degli strumenti chirurgici e il costante approfondimento dei problemi legati alla fisiopatologia degli organi, permetteva dal 1960 l'esecuzione di trapianti di organi che, anche se spesso fallivano nell'obiettivo di permettere lunghe sopravvivenze, aprivano tuttavia una nuova serie di prospettive di estremo interesse sia tecnico sia scientifico (vedi trapianto). Una branca moderna della chirurgia, che si propone di sostituire le parti dell'organismo danneggiate o malformate, è la chirurgia plastica. Si suddivide in chirurgia restauratrice, che cura le malformazioni congenite (angiomi, labbro leporino), le deformazioni acquisite dovute a traumatismi, a malattie, interventi chirurgici demolitori, ecc., e in chirurgia estetica, diretta a modificare i profili del corpo umano. Va tuttavia sottolineato che progressivamente la medicina estetica si è trasformata, divenendo soprattutto medicina preventiva. Essa non si occupa solo del dettaglio fine a se stesso, ossia di eliminare le rughe o di riassorbire i capillari troppo evidenti, ma opera una valutazione globale del paziente. La medicina estetica ha inoltre un rapporto sempre più stretto con la chirurgia plastica, con la quale collabora per trovare soluzioni a problemi estetici complessi. Il chirurgo plastico, del resto, non si accontenta più di riparare una lesione soddisfacendo il puro aspetto funzionale, ma cerca di restituire al paziente anche un aspetto esteticamente valido. Gli interventi che sono il risultato di questa complementarietà vengono denominati interventi di chirurgia plastica estetica. La chirurgia estetica si differenzia pertanto dalla chirurgia plastica solo nell'indicazione dell'intervento: chirurgia soggettiva nella prima, perchè rivolta a problemi spesso psicologici e quindi strettamente personali, e oggettiva nella seconda, perché rivolta a situazioni patologiche. Tra i vari approcci della chirurgia moderna vale la pena di menzionare la chirurgia dell'obesità, che si è arricchita della pratica del bendaggio gastrico, volta a ridurre il volume dello stomaco. L'intervento, più semplice della gastroplastica che con una sutura verticale divide in due parti comunicanti lo stomaco, si esegue rapidamente e non comporta incisioni a livello gastrico. Il bendaggio consiste nell'applicazione di un anello di silicone regolabile che, stringendosi, provoca una strozzatura dello stomaco, creando una tasca gastrica superiore e una inferiore comunicanti tramite uno pseudopiloro del diametro di 10-12 millimetri. Questo intervento è mininvasivo rispetto alla diversione bilio-pancreatica, che prevede l'asportazione di circa due terzi dello stomaco, mentre la parte residua di 300-400 millimetri viene deviata direttamente sull'intestino tenue. Di notevole sviluppo è stata protagonista un'altra branca, la chirurgia refrattiva che per mezzo del laser ad eccimeri corregge, modellando la curvatura della cornea, la miopia, l'astigmatismo e l'ipermetropia. Essa si avvale di due tecniche: la cheratotomia fotorefrattiva (PRK) e la cheratomileusi in situ laser (LASIK). La prima è indicata per difetti refrattivi lievi e consiste nella rimozione dell'epitelio che riveste la cornea e nella vaporizzazione di sottilissimi strati della superficie anteriore di quest'ultima. La seconda tecnica, la LASIK, viene consigliata per difetti refrattivi di media o forte entità, ed è una procedura mista, chirurgica e laser. La chirurgia refrattiva si è molto perfezionata, divenendo una metodica sicura ed efficace, che migliora la qualità della vista nel 99 per cento dei casi e permette di eliminare gli occhiali se il difetto iniziale è inferiore alle 6 diottrie. Ciononostante non è priva di complicazioni e può comportare disturbi temporanei subito dopo il trattamento. La chirurgia ha compiuto significativi passi avanti anche in campo prenatale. È infatti possibile intervenire sul feto, per mezzo di minuti strumenti introdotti nell'addome materno per via transuterina, soprattutto per porre rimedio a gravi anomalie congenite. Con questo approccio si può per esempio curare una grave uropatia congenita ostruttiva. La chirurgia si può avvalere anche di robot, cioè di sistemi telecomandati che consentono di aumentare la destrezza operatoria. Le tecniche elaborate negli istituti di ricerca biologica, i costanti progressi dell'ingegneria medica e l'elaborazione teorico-sperimentale di tattiche operatorie messe a punto da équipe di specialisti hanno permesso il notevole sviluppo di un altro settore della chirurgia, definito, per la tipologia dei suoi interventi, microchirurgia. Grazie all'impiego di sofisticati strumenti, quali il bisturi laser, gli aghi monofilamento sottilissimi e senza cruna, i ferri atraumatici e soprattutto il microscopio “operatorio” è possibile attuare una serie di interventi delicati: eseguire suture e anastomosi di vasi con diametri anche inferiori al millimetro; isolare lembi cutanei peduncolati o specifiche aree di grossi vasi e rivascolarli con adatti vasi del sito in cui vengono trasferiti; riallacciare due monconi di un nervo periferico; eseguire by-pass in materiali sintetici biocompatibili; intervenire su microstrutture ossee quali la catena degli ossicini dell'orecchio e altri ancora. Nel campo della microchirurgia notevoli progressi si sono avuti non solo nella chirurgia estetica, ricostruttiva e oculistica ma anche in vari altri settori quali quello ginecologico, neurochirurgico e soprattutto cardiovascolare. Le rivascolarizzazioni di aree ischemiche cerebrali, la ricostruzione di guaine mieliniche sui nervi periferici, gli innesti vascolari a livello midollare rappresentano in campo neurochirurgico interventi eseguibili con un alto margine di riuscita. Nella chirurgia vascolare vengono attuati vari tipi di interventi quali i by-pass, cioè il salto di un tratto malato od ostruito, o il patch, cioè l'allargamento di un tratto stenotico per l'interposizione di una “pezza”, il più delle volte in materiale sintetico biocompatibile. La tecnica del by-pass più semplice è quella dell'abboccamento (anastomosi) fra due strutture cave vicine ed è già nota sia nella chirurgia intestinale (by-pass ileale, fra due anse ileali; by-pass ileo-colico, fra ansa ileale e colon, per esempio nell'obesità mostruosa oltre i 130 kg) che in quella vascolare (by-pass porta-cava, fra vena porta e vena cava inferiore nei casi di grave cirrosi epatica per deviare il flusso venoso saltando il fegato, intervento ora pressoché obsoleto per la tossicosi ammoniemica cerebrale). L'esempio forse più eclatante è, tuttavia, rappresentato dal by-pass aortocoronarico, che rappresenta una validissima terapia delle malformazioni e delle malattie cardiovascolari. Questa operazione consiste nell'inserire fra aorta prossimale e arteria coronarica, oltre l'ostruzione, più tratti a ponte in genere costituiti da porzioni di vena safena o di vena mammaria, prelevate al soggetto stesso; più sono questi by-pass venosi aortocoronarici più ne è garantita la pervietà funzionale nel tempo. Il tratto di safena viene artificialmente privato delle valvole interne e, sempre per miglior garanzia di flusso, viene innestato al rovescio; ove questa procedura non sia possibile, per esempio in un soggetto diffusamente varicoso, si ricorre a tratti in tessuto biocompatibile già predisposto in tubulari di varie forme e diametri. Sempre ricorrendo a queste strutture, ma di maggior calibro, si attuano anche by-pass vascolari di lunghi tratti dall'aorta alla periferia, persino con sostituzioni del tratto inferiore dell'aorta addominale già con suddivisione “a Y rovesciata” nelle arterie iliache comuni (dopo il patch aortico questo intervento, detto in gergo “a calzoncino”, è forse il più comune). La chirurgia vascolare ricostruttiva serve anche a risolvere le complicanze di alterazioni strutturali (stenosi, restringimenti, angolazioni anomale, ecc.) talora congenite o di ostruzioni improvvise (embolia, trombo-embolia). Sono proprio queste tecniche che hanno aperto il campo alla trapiantistica, cioè ai trapianti di tessuti, strutture o organi di comprovata istocompatibilità, e al reimpianto, cioè all'attaccamento di arti o parti di essi nella recisione di netto. I problemi di queste ricostruzioni vascolari, nervose, muscolari sono assai più complicati delle risoluzioni ortopediche di sostegno osseo. La chirurgia ha fatto inoltre un notevole passo avanti con l'avvento della videolaparoscopia (o chirurgia per via laparoscopica), un approccio mininvasivo che attraverso semplici fori cutanei e l'utilizzo di una telecamera e di speciali strumenti permette al chirurgo di operare seguendo l'intervento da monitor posti nella sala operatoria. Nata in Europa con l'obiettivo di associare il vantaggio estetico alla rapida ripresa della normale attività del paziente, questa tecnica è indicata per svariati interventi chirurgici, da quelli effettuati a livello dell'addome, della pelvi, dell'apparato genitale femminile, a quelli svolti agli arti, al torace, agli organi interni. Si contrappone alla chirurgia tradizionale, detta anche “a cielo aperto” perché ricorre a grandi tagli. Rispetto a quest'ultima la videolaparoscopia ha il vantaggio di accorciare i tempi dell'intervento, di abbreviare il ricovero ospedaliero, di accelerare la ripresa del paziente e il suo inserimento nella vita lavorativa, nonché di ridurre alcuni effetti collaterali come il sanguinamento e le emorragie e di ammortizzare le spese sanitarie. Il grande progresso della chirurgia moderna, che va giudicato inarrestabile nel tempo, è però anche legato a tutto quanto precede l'intervento, cioè alla raffinatissima diagnostica attuale (TAC, RMN, PET. ecc.), a quella di laboratorio (è oggi possibile sapere prima, oltre a dati sempre più approfonditi e selettivi, anche come vengono tollerati e smaltiti gli anestetici o i curarosimili ancora largamente usati per l'utilissimo rilasciamento muscolare fugace ottenibile), a quella di farmaci di supporto e sostegno attivissimi nelle più delicate situazioni e al grande progresso nel campo anestesiologico e strumentale. Non solo quindi nuovi ferri e fili di sutura di alta biocompatibilità e di varia persistenza ma anche tutto un insieme di precauzioni igienico-ambientali nell'ambito della sala operatoria che la vecchia chirurgia non conosceva: moltiplicazione delle fonti di luci fredde scialitiche (senza ombre), presenza di monitor per seguire sonde e mezzi di contrasto nel corso dell'intervento, ricambi d'aria a flusso laminare, cioè provenienti da una intera parete di un lato con trasferimento quasi inavvertibile (in genere di 1m/s) verso la parete opposta, garantendo non solo la detersione ambientale da sospensioni ma anche da esalazioni e gas anestetici dannosi in particolar modo all'équipe chirurgica. L'assistenza post-operatoria, sovente limitata a brevi periodi, in attrezzatissimi reparti di rianimazione e terapia intensiva permette anche una maggior audacia chirurgica ampliando le possibilità di recupero di un sempre più vasto numero di pazienti.

Bibliografia

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